引言

• 周围神经刺激（PNS）是神经调节的重要类别
• 技术进步使设备更适合该应用
• 应用增加，治疗范围扩大

生理学

• 利用电调节神经，改变疼痛信号向大脑的传递
• 外周和中枢敏化与慢性神经病理性疼痛综合征的发展有关
• 确切作用机制尚不确定

作用机制

门控理论

• 刺激A - β纤维激活抑制性中间神经元，抑制痛觉纤维传导
• 可关闭脊髓背角“门”，阻止疼痛信号传递

局部化学和神经递质效应

• 涉及血清素能、GABA能和甘氨酸能通路
• 调节内源性阿片活性、谷氨酸和天冬氨酸信号通路
• 降低神经递质、内啡肽和炎症介质浓度

外周诱导的中枢神经系统再调节

• 减轻中枢敏化和痛觉过敏
• 改变脊髓水平的神经活动和神经递质水平
• 可能通过改变中枢可塑性发生

PNS设备

• 历史悠久，早期应用受限，经皮技术使应用增加
• 近年来技术进步和监管批准使其成为主流治疗方法
• 2024年美国医学协会（AMA）修订CPT编码

刺激波形机制

背景

• 目标是激活或抑制Aα/β传入纤维以调节疼痛
• 纤维选择性很重要，不同治疗目标侧重不同纤维

低频刺激（20Hz）

• 用于多种疾病，刺激运动传出神经引起肌肉收缩
• 可减轻偏瘫肩和腰痛，但长期效果有限

中程刺激（20 - 100Hz）

• 传统治疗窗口，优先激活Aα/β纤维
• 患者有感觉异常或振动感

高频和超高频刺激

• 仍在研究中，与疼痛缓解和无感觉异常相关
• 早期数据显示对下肢截肢者和慢性疼痛有前景

高级编程和技术发展

• 大多数患者的有效治疗可能需要复杂编程
• 多样性的编程选项很重要，应进一步研究

定义：周围神经刺激

• 明确区分PNS与其他非特异性刺激治疗（PNfS、PENS、TENS）
• 支付方政策应将PNS作为独特治疗方式区分开来

磁神经刺激

• 静磁场（SMF）对疼痛缓解有一定效果，但不是PNS
• 磁外周神经刺激（mPNS）获批治疗慢性和难治性创伤后及术后疼痛
• mPNS的A - β与A - δ纤维招募比率优于传统PNS

周围神经刺激策略

神经阻滞

• 可用于隔离神经靶点和评估患者解剖结构
• 文献不支持其对PNS试验反应的预后价值

短期PNS

• FDA批准60天的留置治疗系统
• 治疗后有持续的疼痛减轻和临床改善

试验和永久植入

• 先进行临时试验，成功后再进行永久植入
• 不同设备制造商的植入方式有差异

技术和设备设计

引线设计

• 现代设计注重优化疗效、耐用性和患者舒适度
• 包括尺寸、形状、轮廓和锚定机制等创新
• 无线通信能力是前沿创新

商业可用系统

• Nalu Medical、StimRouter和Curonix等系统获批用于成人严重、难治性慢性周围神经疼痛
• 各系统特点和功能不同，部分提供试验选项

脉冲生成

• 发生器技术发展，包括传统植入式、外部和混合式解耦系统
• 不同系统各有优缺点

MRI条件性

• 不同PNS设备的MRI条件性不同
• 选择PNS平台时，医生应与患者共同考虑MRI影响

技术概述

引导方式

• 可在超声或透视引导下进行
• 超声适合可视化神经和血管，透视适合定位可预测的神经
• 两种方式可结合使用

操作要点

• 注意皮肤入口、探头轨迹和术中测试
• 根据不同系统和治疗目标调整参数
• 考虑单或双引线放置，避免关节线以减少骨折风险

麻醉与测试

• 麻醉方式依目标神经、成像方式和体位而异
• 术中测试确保靠近目标神经
• 完成感觉和/或运动测试前，避免在目标神经深部和近端注射局麻药物
• 根据神经激活所需能量调整电极位置
• 不同制造商有不同测试模式

神经成像与患者体位

• 不同神经的成像方式、患者体位、进针方法和解剖标志不同
• 如肩胛上神经用超声或透视，患者取坐位或俯卧位等

神经再生与低频刺激

• 动物模型显示电刺激可改善轴突再生、髓鞘形成和靶器官再支配
• 人体随机临床试验表明电刺激对多种神经损伤有益
• 短时间低频电刺激可能更有效
• 序贯电刺激可能对运动恢复更优

PNS的疗效

• 多研究表明PNS对多种神经靶点和疼痛适应症有效
• 如COMFORT和COMFORT 2试验显示PNS显著缓解疼痛
• 总体证据为Level 1, Grade A

不同部位神经PNS应用

上肢

• 肩部疼痛常见，主要由腋神经和肩胛上神经支配
• PNS治疗中风后肩部疼痛有Level 1 Grade B证据
• 其他上肢疼痛综合征有Level II - 2 Grade B证据
• 证据等级 I，B 级
• 证据等级 I，A级：中风后肩痛、术后/创伤后肩痛、周围神经痛（包括神经损伤所致疼痛、术后瘢痕形成、神经卡压、单神经病和骨关节炎疼痛）

颅面

• 常见靶点包括枕神经、三叉神经分支、蝶腭神经节等
• 枕神经PNS治疗慢性偏头痛有高质量证据
• 其他神经靶点证据质量不同
• 证据等级 I，B 级：枕神经 PNS 治疗难治性偏头痛
• 证据等级 III，C 级：三叉神经/分支治疗神经性颅面痛
• 证据等级 I，C 级：蝶腭神经节刺激治疗丛集性头痛

阴部神经

• 用于治疗排尿功能障碍、间质性膀胱炎相关慢性盆腔疼痛有Level I证据，Grade B推荐
• 治疗慢性盆腔疼痛为Level II - 3证据，Grade C推荐

腹横肌平面

• 用于治疗慢性腹部疼痛，需进一步研究验证安全性和有效性
• 证据为Level II - 3，Grade C

下背部

• 慢性下腰痛是研究最多的适应症之一
• 永久装置和临时系统均显示有效
• 有Level I - A, Grade A和Level I - B, Grade B证据

臀上皮神经

• 用于治疗髂腰或慢性下腰痛综合征
• COMFORT和COMFORT 2试验显示81%缓解率
• 证据为Level 1, Grade A

肋间神经

• 用于治疗肋骨痛、疱疹后疼痛等
• 病例报告和回顾性研究显示一定效果
• 证据为Level II - 3, Grade B

膝关节

• 可刺激股神经、隐神经和膝神经
• COMFORT和COMFORT 2试验显示96%缓解率
• 证据为Level I, Grade A

踝关节/足部

• 坐骨神经PNS在术后有效
• COMFORT和COMFORT 2试验显示75%缓解率
• 证据为Level 1, Grade A

神经病理性疼痛

• PNS可减轻神经病理性疼痛
• 对化疗诱导的周围神经病变有一定证据
• 证据为Level II - 3, Grade B

复杂性区域疼痛综合征

• PNS可治疗上下肢CRPS
• 多项研究显示有效
• 证据为Level I, Grade B

截肢后疼痛

• PNS可用于下肢截肢后疼痛
• 有RCT支持
• 证据为Level 1, Grade A

术后疼痛

• PNS可减少术后阿片类药物消耗和疼痛评分
• 证据为Level I, Grade B

腹部/盆腔

• 证据等级 I，B 级
• 证据等级 II - 3，C 级：阴部神经治疗间质性膀胱炎相关慢性盆腔痛、慢性盆腔痛

腰背

• 证据等级 I - A，A级：多裂肌刺激
• 证据等级 I - B，B 级：正中分支神经
• 证据等级 I，A级：臀上皮神经

胸部

• 证据等级 II - 3，B 级：肋间神经

非疼痛应用

• 胫后神经
  • 治疗多种泌尿系统和胃肠道疾病
  • 治疗大便失禁、膀胱过度活动症、低位前切除综合征、多发性硬化患者的下尿路症状、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（证据等级 I，A级）
• 迷走神经
  • 调节副交感神经系统活动
  • 治疗癫痫、重度抑郁症、多种原发性头痛、儿童腹痛、成瘾、中风后康复、糖尿病性神经痛、已知或疑似 COVID - 19、创伤后应激障碍；对干燥综合征、类风湿性关节炎和克罗恩病有前景（证据等级 I，B 级；II - 3，B 级）
• 膈神经
  • 用于高颈段脊髓损伤和中枢性肺泡低通气综合征的呼吸支持；治疗中枢性睡眠呼吸暂停（证据等级 I，B 级）
• 舌下神经
  • 治疗中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停（证据等级 I，A级）
• 枕神经
  • 增强记忆力（证据等级 I，B 级）
• 三叉神经
  • 治疗耐药性癫痫、创伤性脑损伤恢复、改善重度抑郁症、注意缺陷多动障碍和难治性精神分裂症、改善嗅觉（证据等级 II - 3，B 级）
• 腓总神经
  • 改善中风后足下垂、治疗药物难治性不安腿综合征（证据等级 I，C 级；I，A级）
• 阴部神经
  • 治疗尿潴留、压力性尿失禁、根治性前列腺切除术后恢复尿失禁（证据等级 I，A级）
• 性功能障碍
  • 经皮胫后神经刺激改善男女性功能障碍（证据等级 II - 3，B 级）
• 震颤和抽动
  • 正中神经和桡神经刺激减少帕金森病和特发性震颤；迷走神经刺激改善抽动秽语综合征；可穿戴正中神经刺激改善慢性抽动障碍（证据等级 II - 3，C 级；I，B 级）

手术最佳实践

• 带倒刺与不带倒刺电极及固定
  • 带倒刺电极适用于频繁运动区域、深部神经靶点或易发生导线移位区域
  • 不带倒刺电极适用于浅表神经或预期运动较少部位，可固定于筋膜
• 闭合
  • 闭合前用盐水冲洗
  • 深部组织层用可吸收缝线
  • 切口至少分 2 - 3 层闭合

术后护理

• 避免过度弯曲、 lifting 或扭转
• 保持切口清洁干燥
• 及时报告感染迹象
• 参加 7 - 10 天随访

故障排除与并发症

• 故障排除
  • 无法刺激到靶点：可能因周围神经损伤
  • 不良运动和疼痛刺激：靠近神经靶点、非特异性刺激或振幅过高
  • 疗效丧失：常见于导线移位，也可能因导线断裂、习惯化和瘢痕组织
• 并发症
  • 硬件相关：导线移位、导线侵蚀
  • 生物学相关：深部和浅表感染、植入部位疼痛、导线和/或植入式脉冲发生器故障

计费、保险覆盖与要求

• 计费 CPT 代码
  • 不同类型电极有独特代码
• 试验与植入
  • 试验评估有效性，成功后考虑植入
• 单导线与多导线
  • 考虑医疗因素和支付方覆盖情况
• 编码
  • 区分集成和非集成 PNS 代码
  • 成像引导编码
• 保险覆盖与报销
  • 医疗保险
    • NCD 和 LCD 规定覆盖范围
    • 符合条件可覆盖慢性疼痛
  • 医疗补助
    • 覆盖情况差，部分州有改善
  • 商业保险
    • 大部分不覆盖，需争取
• 神经阻滞要求
  • 政策不一，PNS 试验是关键决定因素
• 心理评估
  • 缺乏实证支持，不应强制要求

卫生经济学

• 减少医疗就诊和总医疗成本
• 降低住院率、手术率和阿片类药物使用

未来研究方向

• 开展更多疾病特异性研究和前瞻性注册研究
• 关注 RCT 和假对照研究
• 比较导线设计、神经靶点和波形
• 研究人口统计学因素对选择标准的影响
• 个性化和滴定刺激
• 扩展适应症和非疼痛应用

未来产品开发

• 硬件设计进步：近十年PNS特定硬件设计有显著进展，当前的设备比最初的植入物有很大改进
• 技术发展潜力：新导线设计、小型化、闭环PNS、肌电图反馈、可吸收导线、改进的器械等
• 脉冲发生器未来：更小的全植入式设备或带外部电池的分离式设备，更小外形和贴合的外部设备

结论

• 领域关键时期：PNS的疗效研究、卫生保健利用和经济学研究为其在支付方中建立了依据
• 指南作用：为介入疼痛医生提供框架，指导临床实践和决策
• 未来前景：研究、技术进步和医生决心推动PNS未来发展
• 推荐意见：高水平证据支持PNS用于慢性疼痛患者，是保守治疗失败患者的证据充分的疗法

共识指南要点

• 作用机制（MOA）：PNS的MOA复杂，包括疼痛信号传导调节、纤维抑制、炎症介质影响等，未来研究将进一步描述
• 频率：低、中频率用于不同神经刺激，高和超高频率及高脉冲宽度刺激有前景，需进一步研究
• 刺激类型：PNS应在支付政策中与其他疗法区分，文献已广泛区分
• 神经阻滞：神经阻滞可用于早期诊断和治疗，但不支持其预测PNS试验反应的预后价值
• 设备选择：支付政策应遵循医患共同决策，以提高患者满意度、安全性和有效性
• MRI影响：此字段指南5：支付方政策应参考医患共同决策选择PNS平台；指南6医生选择PNS平台时应与患者共同考虑MRI影响
• 成像引导：多数PNS解剖靶点可通过超声或透视引导识别，支付政策应允许医生选择合适的成像引导
• 证据强度（总体）：PNS的总体证据为I级、A级，不同疼痛适应症和神经靶点的反应率和平均疼痛缓解有临床意义且一致
• 证据强度（疼痛适应症）：不同解剖靶点、特定神经和疼痛状况的PNS治疗证据强度不同
• 证据强度（术后疼痛）：PNS可降低术后阿片类药物消耗、疼痛评分和身体/情绪干扰评分，支付政策是限制因素
• 证据强度（功能适应症）：多种神经靶点在非疼痛应用中显示出疗效
• 手术实践：永久PNS的最佳手术实践包括促进伤口愈合、预防感染和防止导线迁移的策略
• 编码合规：医生应熟悉设备细节和CPT代码描述，确保准确编码
• 医疗保险覆盖：PNS在传统医疗保险中可报销，Medicare Advantage必须遵守相关规定，医生应申诉拒绝报销的情况
• 商业保险覆盖：支付方应为保守治疗无效的慢性疼痛患者提供PNS保险覆盖
• 心理评估：支付方不应强制要求PNS前进行心理评估
• 卫生保健经济学：PNS可减少医疗就诊和总医疗成本，未来前瞻性研究应纳入这些指标
• 证据强度：高水平证据支持PNS用于慢性疼痛患者，是保守治疗失败患者的证据充分的疗法